Úhradová vyhláška MZČR č. 201/2018 Sb.
Úhradová vyhláška MZČR č. 201/2018 Sb. a na ni navazující úhradové dodatky dosud zaslané od zdravotních pojišťoven pro rok 2019 v zásadě kopíruje loňský způsob úhrady, ale na rozdíl od předchozích let nabízí Poskytovatelům možnosti navýšením, které může činit až 9% ve srovnání s referenčním obdobím (rok 2017).
V segmentu ambulantních specialistů jsou nabízeny dva možné způsoby úhrad – výkonový a omezení průměrnou úhradou na unicitní rodné číslo (tzv. PURO).
První způsob se týká především psychiatrů (1,07 Kč za bod) a psychologů (1,11 Kč za bod). Dále jsou ve vyhlášce MZČR definovány další odbornosti (např. ortoptik, adiktolog či zrakový terapeut) a některé výkony, které jsou hrazeny pevně stanovenou hodnotu bodu.
Zbylé odbornosti jsou pak hrazeny formou PURa, a to se základní hodnotou bodu 1,06 Kč.
Co to znamená?
Zjednodušeně je konečná úhrada vypočtena jako součin unicitních rodných čísel (dále jen URČ) a hodnoty PURO (výše PURO se stanoví jako podíl konečné úhrady v dané odbornosti a počet ošetřených URČ v referenčním období – POZOR: PURO se počítá ze skutečně zaplacené úhrady, nikoli z vykázané péče).
Kromě tohoto způsobu úhradová vyhláška navíc umožňuje zohlednění 5ti násobně drahých pojištěnců, a to přímo ve výpočtu. V případě 5ti násobně drahých pojištěnců se sledují pouze Vámi vykázané výkony v ambulanci – nepočítají se do toho předepsané léky nebo laboratoře.
Z doposud známých úhradových dodatků tento typ úhrady aplikují všechny zdravotní pojišťovny kromě OZP – ta jako jediná automaticky nezohledňuje 5ti násobně drahé pojištěnce – ovšem na druhou stranu jejich dodatek obsahuje ustanovení, že zohlední případný nárůst průměrných nákladů ve srovnání s referenčním obdobím.
Úhradová vyhláška, ale i dodatky od všech pojišťoven obsahují tři podmínky, díky kterým si může Poskytovatel navýšit úhradu za zdravotní péči. Jednak samotná hodnota bodu a v případě úhrady formou PURO má pak větší význam navýšení úhrady na RČ (minimální navýšení je 3%).
Přehled podmínek pro navýšení:
- 0,01 Kč za bod, resp. index navýšení o 0,02 – v případě, že 50% lékařů daného IČZ splňuje podmínky pro celoživotní vzdělávání (Diplom ČLK),
- 0,01 Kč za bod, resp. index navýšení o 0,02 – pokud alespoň jedno IČP dané odbornosti má ordinační dobu nastavenou na 30 hodin týdně v 5 dnech (případně 24 hodin do 4 dnů v týdnu u operačních oborů),
- 0,01 Kč za bod, resp. index navýšení o 0,02 – pokud u alespoň jednoho IČP v dané odbornosti jsou 2 dny v týdnu ordinační hodiny prodlouženy do 18 hodin nebo alespoň 2x od 7:00, nebo 1x do 18:00 a zároveň 1x od 7:00.
Pokud Poskytovatel splňuje všechny podmínky, může dojít k navýšení úhrady až o 9 % (3% jsou v základním vzorci a za každou další splněnou podmínku je to 2%). V případě hodnoty bodu pak může být navýšení až o 3 halíře – tedy u odb. 305 či 306 to může být až 1,10 Kč, v případě odb. 901 až 1,14 a u zbylých odborností až 1,09 Kč.
V případě rozhodnutí upravit ordinační hodiny, je potřeba to nahlásit nejpozději na zdravotní pojišťovny do 31.ledna 2019 s tím, že platnost je od 1.1.2019. Ta samá podmínka platí i pro doložení diplomů celoživotního vzdělávání.
Součástí vyhlášky MZČR jsou samozřejmě i regulační omezení, a to za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, za vyžádanou péči v laboratořích a za ZUM/ZULP. Nicméně vyhláška MZČR obsahuje důležité ustanovené, a to, že pokud v případě překročení průměrných nákladů Poskytovatel zdůvodní nezbytnost indikované péče (ať už léky nebo laboratoře, či CT, RTG), pojišťovna v případě akceptace odborného zdůvodnění regulace neuplatní.